中国妇幼保健协会3岁以下婴幼儿医育结合专题研究报告
发布日期：2024-07-10 来源： 浏览次数：122
前言
2018年，世界卫生组织（WHO）提出了健康、营养、安全、回应性照护和早期学习机会的照护框架，其核心就是通过照护，保障婴幼儿健康成长，具体来讲，就是要让婴幼儿不生病或少生病、身心状态良好和潜能充分发展（儿童健康三要素），可以说几乎所有照护行为都是围绕这三个目标来进行的。这既是婴幼儿健康成长所需，也是托育照护服务能与妇幼保健健康保障服务工作衔接的基础所在。为此，国内行业主管部门（国家卫健委）于2020年提出了医育结合的照护服务策略。本报告基于对目前托育机构照护服务以及妇幼保健机构健康服务工作开展情况的调研，提出了托育机构“以照护促健康”以及妇幼保健机构“以健康促照护”内涵打造及其三种衔接模式，同时对目前婴幼儿健康与照护的融合即医育结合存在的问题进行剖析，并提出对策和建议。
调查研究
2022年6月至2023年9月，在中国妇幼保健协会组织领导下，协会婴幼儿养育照护专委会组织专家和工作人员，深入到北京、江苏、浙江、山东、湖北、河北、甘肃、宁夏、广西、四川及吉林等10多个省市，在当地妇幼保健等专业机构的协助下，对62家不同类型托育机构和41家不同级别（省、市、县）妇幼保健机构进行现场调研访谈，线上问卷咨询，调查托育机构及妇幼保健机构婴幼儿照护服务情况及两者的关联情况。
（一）托育机构五大照护领域服务情况
1.健康照护
91.9%婴幼儿能按规定程序完成预防接种；71.2%婴幼儿当出现照护相关问题如睡眠、进食、排便、生长不良等时能够及时转介就医；婴幼儿进食、睡眠、玩耍等一日生活形成规律性和稳定性的占67.6%；1岁以上幼儿每日观看电子屏幕时间<20分钟占67.4%，20-40分钟占22.3%，>40分钟占10.3%；为婴幼儿定期进行健康检查并接受育儿指导占67.6%。
2.营养照护
93.6%婴儿满6个月开始添加辅食；77.1%婴儿满1周岁后逐渐以每天3顿幼儿餐食为主，外加500ml左右奶量；2岁前婴幼儿营养素补充方面，维生素D（或AD）、铁剂、钙剂和锌剂的补充率分别为94.1%、34.1%、31.0%和20.4%。
3.安全照护
90.8%照护人能让婴幼儿在自己照护视线范围内；92.8%照护人能保证婴幼儿日常用品的安全；96.2%照护者能做好婴幼儿户外活动及乘车安全；79.7%照护人能掌握婴幼儿伤害的防范以及紧急处理；75.5%照护者能避免自身愤怒、焦虑、悲伤等负性情绪对婴幼儿的影响；100%照护者能避免打骂、恐吓婴幼儿。
4.回应性照护
80.1%照护者能与婴幼儿建立良好的依恋关系；68.4%照护者能及时注意到婴幼儿发出的各种信号并予以合理回应；87.8%照护者能够发现婴幼儿各种健康问题并联系家长及早进行处理；100%婴幼儿有与同伴玩耍的机会。
5.早期学习机会
79.4%照护者能有意识培养婴幼儿的生活能力和交往能力；78.6%照护者每天与婴幼儿进行有效语言交流的时间在2小时以上；87.9%照护者能够为婴幼儿提供适龄的玩具、图书；84.4%照护者能够为婴幼儿进行适龄的游戏和玩耍互动。
6.获取“医”的专业指导
82.2%的托育机构希望得到妇幼保健等专业机构的照护服务指导；100%照护人都希望能有专业机构对孩子的日常照护如睡眠、进食、排泄、生长等相关问题进行评估及干预；认为安全健康保障是婴幼儿照护的第一要务照护者占70.2%；54.4%照护人理解有关回应性照护和早期学习机会照护内涵。在获取指导途径上，排位分别为：新媒体信息—儿保就诊—线上咨询—现场指导—育儿学校—小组活动等。结果提示，目前托育机构对照护指导的需求度较高，各医疗保健特别是妇幼保健机构应不断完善针对婴幼儿养育照护的专业指导与健康服务，以进一步提升婴幼儿家庭和托育的照护质量。相关调研文章发表在《中国儿童保健杂志》。
（二）妇幼保健机构针对婴幼儿照护专业服务情况
在实际调研的41家妇幼保健机构中，涉及婴幼儿照护专业服务主要有：创建养育照护指导中心26家，占63.4%；接受过养育照护专业培训33家，占80.5%；有27家（占65.8%）开展了3项以上针对婴幼儿照护的评估项目；有34家（占83.1%）开展了针对照护相关问题如睡眠问题、进食问题、排泄问题和生长发育偏离等的干预；有23家（占56.2%）开设了育儿学校或家长课堂，传播养育照护相关知识技能；有27家（占65.9%）利用互联网信息技术关联家庭或/托育，为日常照护提供咨询指导等延伸服务。
（三）托育服务与妇幼保健机构工作衔接情况
62家托育机构中，19家（占30.6%）有明确的妇幼保健机构关联，5家（占8%）有社区或其它医疗保健机构关联。相关联的妇幼保健等机构为托育提供照护指导和针对照护问题的转介接诊服务。关联的形式主要有指导中心的延伸链接服务；妇幼保健等专业机构自办或联办托育机构的融合式服务；以及妇幼保健机构委派专业人员到辖区托育机构的现场指导服务等。41家妇幼保健机构中的26家创建养育照护指导中心机构，有23家关联托育机构提供照护指导和问题干预，其它部分专业机构也有一定形式的关联服务。
探索实践
（一）相关背景
世卫组织等国际权威机构共同发布的养育照护框架，将婴幼儿照护定义为婴幼儿健康成长所创设的环境和提供的服务，认为照护的本质是一种健康保障和促进行为。因此，保障婴幼儿健康成长（前面提到的三个具体目标）是照护的使命担当，职责所在。当前，随着我国托育照护服务工作的不断推进，照护的健康服务属性已逐渐为大家所接受，保障婴幼儿健康成长作为婴幼儿照护第一要务的理念不断深入人心。但也要看到的是，由于以往托育与学前教育的渊源更深，关联度更大，当下无论是从业人员（多为学前教育专业教师）本身还是实际业务开展、乃至学前教育界一些权威人士的认知观念，把托育按教育来对待的现象仍然不同程度地存在。
医育结合是在国家部署和推进婴幼儿照护服务大背景下应运而生的一种新型照护服务模式。医育结合的“医”，乃“健康”指向；医育结合的“育”，乃“照护”指向。医育结合即健康与照护的结合。医育结合的践行，是对“育”的提升（健康保障）和对“医”的拓展（照护服务）。
归纳起来，健康保障的措施有预防性、促进性和治疗性。对于婴幼儿来讲，前两者更多由“育（照护）”来承担，但需要接受“医（健康）”的指导；后者（治疗性健康保障）主要由“医”来承担，但需要于“育”的配合。这样医和育的职责和任务就很明确了，即“医”主要承担预防和促进的指导以及干预治疗，“育”主要承担疾病预防和健康促进的具体实施。
综上所述，医育结合不能简单理解为妇幼保健等专业机构来承担健康保障任务，也不仅仅限于卫生保健的相关工作，而是要通过日常照护的实施，来达成健康的三个目标，实现婴幼儿健康成长，即“以照护促健康”。在医育结合保障婴幼儿健康成长的过程中，照护本身是主体，妇幼保健等关联机构起到保障健康的协同作用。具体体现在医疗卫生机构的“医中有育”，即在婴幼儿健康服务过程中，要有针对照护的评估、指导和干预的照护专门服务；以及在托育机构的“育中有医”，即在日常养育照护中要有针对婴幼儿健康的监测、疾病预防和照护促进等健康保障的服务内容。我们认为这是医育结合的根本和前提。只有各自开展了相关工作，再将两者进行衔接，相互融合，才能真正让医育结合落到实处。
（二）医育结合内涵打造
◾托育机构——主要承担健康监测、疾病预防、照护促进及家庭支持。
1.健康监测
（1）建立照护档案为每一名婴幼儿建立包含主要照护记录、健康成长监测等内容的照护档案。该档案与婴幼儿健康管理档案互为补充，医与育信息有序对接。
（2）监测一日生活根据婴幼儿成长特点和规律，制订科学的保育照护细化方案，合理安排婴幼儿饮食、睡眠、身体活动、学习体验、如厕、盥洗等一日生活内容。
（3）监测健康状况常态化做好每日晨检及一日健康观察；利用生长监测图定期监测婴幼儿的体重、身长增长情况，以及里程碑发育指标等；利用高危儿预警征监测高危儿可能呈现的发育问题。监测中发现偏离及时做好与专业机构的转诊，并定期进行统计分析。同时也要关注和监测照护者的身心健康状况。
2.伤害和疾病预防
（1）安全保障打造安全卫生的生活起居与活动环境；给婴幼儿充分的心理关爱；确保食品卫生和外出活动安全；做好环境的预防性消毒。照护人员掌握窒息、跌倒伤、烧烫伤、溺水、中毒及道路交通伤等的防范和应急处理。
（2）传染病防控落实传染病疫情防控主体责任，认真执行托育机构传染病防控工作规范，落实健康监测和报告制度、卫生应急预案和各项疾病控制工作制度，有防疫物资储备和临时隔离场所。
（3）特殊需求婴幼儿照护督促家长带孩子积极参与预防接种和儿童保健。做好肥胖、消瘦、生长迟缓等营养性疾病，眼、口腔、听力等五官疾病，过敏与哮喘、癫痫及先天性心脏病等慢性病的登记监测和日常防护。
3.照护促进
（1）营养与进食科学制定带量食谱，保证婴幼儿均衡膳食，合理安排餐次和就餐时间，顺应喂养，培养婴幼儿自主进餐能力和习惯，创造良好的进餐环境。定期进行营养膳食分析。
（2）身体活动包括躯干肢体的大运动和手指精细动作等，含室内室外活动。身体活动宜贯穿在日常照护、玩耍游戏、学习体验及户外活动之中，与进食、睡眠等相协调，并有具体计划安排。
（3）睡眠照护创造良好的睡眠环境，合理安排婴幼儿睡前活动、睡床及入睡方式、睡眠姿势、睡眠时长，并将睡眠与就餐、活动、排泄等协同起来，形成一定的规律和良好习惯。对有睡眠问题婴幼儿对接专业机构，进行帮助指导与早期干预。
（4）早期学习支持尊重婴幼儿的学习意愿和能力发挥，为婴幼儿提供适合各月龄段的早期学习环境和支持条件。主要包括生活照料中学、语言交流中学、身体活动中学、游戏玩耍中学、共同阅读中学及自然与人文情景的参与体验等。
（5）做好回应性照护在日常照护中重视婴幼儿身体、情感、需求的变化，敏感观察婴幼儿的各种信号表现，给予积极适宜的回应和互动。关注婴幼儿个体差异，实施针对性照护。
4.家庭支持
（1）宣教培训通过育儿学校等形式，线上线下相结合，重点对婴幼儿养育照护知识进行系统培训，建立培训宣教、家园共育的养育生态；
（2）实操指导通过对照护风险评估、膳食制作、家庭环创、玩具配备、亲子互动及育儿分享等小组活动形式，重点对育儿技能等进行现场演示示范及情景体验等。
（3）咨询与转介通过互联互通信息手段，实现医院、托育和家庭的信息共享及答疑解惑，必要时进行转介就诊。同时，医疗机构在儿童保健服务中，对有托育需求的婴幼儿能够转介到托育机构。
◾妇幼保健机构——主要承担照护评估、育儿指导、问题干预、早期学习体验及针对家庭和托育的延伸服务等
1.照护评估
（1）照护行为：如喂养行为、睡眠行为、亲子互动等。
（2）照护人特征：如育儿技能、育儿方式、母亲焦虑抑郁、父亲参与等的评估。
（3）照护环境：如亲子关系、家庭养育环境等。
2.育儿指导
（1）现场指导：对门诊接诊、留观干预以及住院患儿家长的当面指导。
（2）线上指导：通过互联网线上平台主要针对婴幼儿家庭和托育机构等进行日常照护问题咨询和知识推送等。
（3）育儿学校指导：设置育儿学校，提供线下与线上相结合的专题和系统的照护知识与技能培训宣教。
（4）入托入户指导：指导中心与托育机构及婴幼儿家庭互联互通，专业人员定期或不定期进入托育机构和家庭进行现场指导。
3.早期学习体验
（1）创设学习场景按照不同月龄段婴幼儿身心发展规律，提供满足婴幼儿发展需求的生活与游戏场景，让婴幼儿在主动的玩耍体验中获得身心发展、能力提升。
（2）提供学习支持照护人作为婴幼儿主动学习的伴行者，与婴幼儿建立良好的亲子关系，提供丰富的感官刺激，参与玩耍和游戏活动，支持其探索行为，培养婴幼儿良好的情商，为儿童早期学习提供支持和帮助。
4.问题干预
主要针对因照护不当所导致的婴幼儿健康偏离问题的干预处理。
（1）营养与进食问题：指导照护者为婴幼儿提供适合其月（年）龄需求的充足营养和适宜喂养。对相关喂养与进食问题如“恐新”、拒食、厌食、挑食、刻板进食以及营养失衡等问题，提供针对照护者喂养行为，以及婴幼儿进食能力或进食意愿等的干预处理。
（2）睡眠问题：指导照护者从儿童出生开始就培养良好的睡眠习惯。对睡眠的常见问题如睡眠时间过短、易醒、入睡难、频繁夜奶等进行照护行为以及婴幼儿饮食生活习惯的干预处理。
（3）身体活动问题：指导照护者按照婴幼儿身心发展规律来安排对应的大运动及精细动作等身体活动内容。对运动落后或不协调婴幼儿进行个性化干预指导或转诊。
（4）过敏问题：指导照护者学会识别婴幼儿过敏的各种表现及可能的过敏原物质，及时就诊，并采用恰当的方法回避过敏原、进行环境控制。对过敏患儿，进行妥善处置或转介到相应专科进行干预治疗。
（5）体格生长不良：指导照护者正确使用生长曲线图，监测婴幼儿体重、身长等指标的增长情况，对偏离正常生长轨迹的婴幼儿提供喂养进食、疾病筛查等的干预或转诊。
（6）发育行为问题：指导照护者与婴幼儿建立良好的亲子关系，敏感观察、积极回应、合理引导婴幼儿的各种需求表达信号。对其语言言语、行为习惯、互动交流、认知反应等偏离和落后儿童进行干预或转诊。
5.医育结合延伸服务
（1）针对家庭：对所有进入指导中心就诊的婴幼儿，机构都予建立档案，进行跟踪随访指导；利用互联网信息技术手段如手机APP、微信群等形式面向婴幼儿家庭进行科学育儿宣教与咨询；通过开设育儿学校或小组活动，线上线下教学培训，让照护人系统学习照护相关知识技能；对有特殊需求的家庭进行入户访视，现场指导。
（2）面向托育机构：通过照护服务信息化平台进行托育、家庭及指导中心三方转介，即指导中心接诊中对有托育需求的婴幼儿转介到托育机构、托育机构对有儿保及疾病就诊需求的婴幼儿通过家庭转介到医疗保健机构；指导中心采取委派“健康巡查员”等形式进入到托育机构进行健康检查及卫生保健、生活照护与早期学习指导等。
医育结合有效衔接
目前，全国各地通过行业试点、机构探索、社会协作等方式，基本形成了以下3种“医育结合”照护服务模式：“融合”衔接模式，即由单一机构提供医育结合服务，兼有养育照护与医疗健康保障服务；“联合”衔接模式，即托育机构与妇幼保健机构合作，前者通过照护促进健康，后者通过指导和干预为婴幼儿健康提供保障服务，并建立双向转诊机制；“辐射”衔接模式，即妇幼保健等专业机构签约辖区多个托育机构，轮流为签约托育机构提供照护指导以及对有照护相关问题的婴幼儿进行早期干预等健康保障服务。
1.“融合”衔接模式
“融合”衔接模式由妇幼保健等单一机构为婴幼儿同时提供养育照护及健康服务，目前有两种呈现形式。一是妇幼保健机构自办公建公营的托育机构，自家保育人员承担日常照护任务，儿保人员参与对婴幼儿健康监测、疾病防护以及照护与健康促进等相关工作。如四川眉山市东坡区妇幼保健院托育中心；二是托育综合服务中心的医育结合打造。由地市级以上妇幼保健等专业机构承担规划建设和运营管理等各项任务，如山东济宁市妇幼保健院与济宁国投共建的中心。从规划上设计出“医”和“育”的各种功能布局，建设到位，人员到位，职责任务明确，流程清晰，将“医”和“育”一体化运行。如建设中的宁夏银川市妇幼保健院托育综合服务中心。
2.“联合”衔接模式
“联合”衔接模式，即托育机构与妇幼保健等专业机构合作，建立双向转介机制。一方面，由“医”方提供所关联托育机构的日常照护指导（包括特需儿童养育照护）、照护相关问题干预等婴幼儿健康保障服务，并将有托育需求的婴幼儿转介给托育机构；另一方面，托育机构定期或不定期接受“医方”专业指导，协助婴幼儿家庭转介需要就诊的婴幼儿到相应的妇幼保健等专业机构。这种方式要求托育机构与妇幼保健机构之间签订合作协议，由“医方”安排儿保医师及护理人员到托育机构照护指导，并建立婴幼儿照护档案，当有需要就诊时能协助家长进行转介就诊。如北京海淀区妇幼保健院医育结合托育中心。
3.“辐射”衔接模式
“辐射”衔接模式，即妇幼保健等专业机构签约辖区多个托育机构，轮流为签约托育机构提供照护指导以及对有照护相关问题的婴幼儿进行早期干预等健康保障服务。这就需要行业主管部门建立相应的工作机制和激励机制，真正将照护服务纳入到妇幼保健等专业机构的常态化工作内容，为托育照护服务保驾护航。如青岛市卫健委正在各区县妇幼保健院打造的照护服务模式。我们认为，这种模式应该成为今后医育结合照护服务的主打服务模式。
问题与对策
（一）存在问题
一是有关医育结合的政策配套和保障机制还不健全。目前与医育结合直接关联的上级文件主要见于2023年10月国家卫健委所发布的《关于促进医疗保健机构支持托育服务发展的指导意见》。机构开展工作的方向有待进一步细化明确，动力有待进一步加强。
二是开展医育结合工作的标准规范还较匮乏。近几年，国家和行业主管部门出台了系列托育服务标准与规范，但有关托育机构医育结合服务规范以及实施方案等还较匮乏。无论医疗卫生机构还是托育机构都只是在摸索中前行。
三是社会上对托育照护的顾虑和担心。担心孩子送托育机构的安全健康是否有保障；顾虑一些托育机构收费还是偏高，会有承担不起；担心托育照护质量，纠结将孩子送到托育是否真的比在家里看护要更好。诸方面原因导致目前入托率并不太高，也影响了医育结合推进和实施。
（二）发展对策与建议
1.政策引领，多方参与
近几年，国家和行业主管部门相继出台系列政策举措，明确了卫生牵头、多方参与、多领域合作的服务模式，强调大力发展普惠性托育服务体系，采取家庭照护、社区统筹、社会兴办、单位自办多种模式和服务形式开展照护服务，打造以托育综合服务中心为引领，有专业机构、家庭、托育及社区共同参与和发挥的综合照护服务体系和新型照护服务模式。建议国家和行业主管部门出台更多更具体可行的政策引领文件，建立医育结合工作开展的保障机制，让医疗卫生和托育照护机构有章可循；同时，建议打造包含医疗卫生机构（医育）与托育服务（托育）及家庭照护（家育）的“育共体”，形成照护服务闭环体系。
2.专业指导，质量保障
在医疗保健机构创建规范化养育照护指导中心和育儿学校，建立和完善相关标准规范，关联婴幼儿家庭和托育机构，采取线上和线下等多种服务形式，提供常态化专业指导服务，提升照护人的知识和技能。发挥医疗保健机构儿童保健学以及围产医学、新生儿医学、妇幼营养、儿少卫生以及康复医学等多学科优势，联合教育学、儿童发展心理学、大脑认知科学以及社会学等多专业领域，做好行业协会，提供优质服务。建议婴幼儿照护服务专业机构和学术团体制订和发布一些有针对性、便于实际操作的规范流程和操作指南以及实施方案等，提升医疗卫生和托育照护机构工作质量，发挥实际效能，让医育结合真正能够惠及婴幼儿及其照护人。
3.科研助力，精准照护
进行婴幼儿养育照护风险因素研究、干预研究以及养育照护和婴幼儿发展研究，促进养育照护适宜技术研发、新产品开发以及标准规范体系建设，建立婴幼儿养育照护相关的信息数据库、生物样本库，在基线数据、指南规范、预警预测、发展趋势、卫生政策以及示范推广等方面进行重点研究，产出成果，为婴幼儿健康和发展提供精准照护。
4.平台打造，信息支撑
建立在政府主管部门引领下的婴幼儿养育照护指导中心（含育儿学校）关联家庭、托育机构的信息化管理平台，将政府监管、专业指导、照护实施互联互通，提供基于数据信息的实时照护服务。建议进一步探索行之有效的医育结合融合机制，积极推进普惠托育服务的开展，将医育结合照护服务作为提升托育照护质量、拓展医疗健康服务的有力抓手，为打造适合中国国情、为建立民族服务品牌的婴幼儿照护服务模式做出贡献！
国家卫健委人口家庭司婴幼儿照护服务医育结合研究基地
作者：中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专委会主任委员 许培斌
前言
2018年，世界卫生组织（WHO）提出了健康、营养、安全、回应性照护和早期学习机会的照护框架，其核心就是通过照护，保障婴幼儿健康成长，具体来讲，就是要让婴幼儿不生病或少生病、身心状态良好和潜能充分发展（儿童健康三要素），可以说几乎所有照护行为都是围绕这三个目标来进行的。这既是婴幼儿健康成长所需，也是托育照护服务能与妇幼保健健康保障服务工作衔接的基础所在。为此，国内行业主管部门（国家卫健委）于2020年提出了医育结合的照护服务策略。本报告基于对目前托育机构照护服务以及妇幼保健机构健康服务工作开展情况的调研，提出了托育机构“以照护促健康”以及妇幼保健机构“以健康促照护”内涵打造及其三种衔接模式，同时对目前婴幼儿健康与照护的融合即医育结合存在的问题进行剖析，并提出对策和建议。
调查研究
2022年6月至2023年9月，在中国妇幼保健协会组织领导下，协会婴幼儿养育照护专委会组织专家和工作人员，深入到北京、江苏、浙江、山东、湖北、河北、甘肃、宁夏、广西、四川及吉林等10多个省市，在当地妇幼保健等专业机构的协助下，对62家不同类型托育机构和41家不同级别（省、市、县）妇幼保健机构进行现场调研访谈，线上问卷咨询，调查托育机构及妇幼保健机构婴幼儿照护服务情况及两者的关联情况。
（一）托育机构五大照护领域服务情况
1.健康照护
91.9%婴幼儿能按规定程序完成预防接种；71.2%婴幼儿当出现照护相关问题如睡眠、进食、排便、生长不良等时能够及时转介就医；婴幼儿进食、睡眠、玩耍等一日生活形成规律性和稳定性的占67.6%；1岁以上幼儿每日观看电子屏幕时间<20分钟占67.4%，20-40分钟占22.3%，>40分钟占10.3%；为婴幼儿定期进行健康检查并接受育儿指导占67.6%。
2.营养照护
93.6%婴儿满6个月开始添加辅食；77.1%婴儿满1周岁后逐渐以每天3顿幼儿餐食为主，外加500ml左右奶量；2岁前婴幼儿营养素补充方面，维生素D（或AD）、铁剂、钙剂和锌剂的补充率分别为94.1%、34.1%、31.0%和20.4%。
3.安全照护
90.8%照护人能让婴幼儿在自己照护视线范围内；92.8%照护人能保证婴幼儿日常用品的安全；96.2%照护者能做好婴幼儿户外活动及乘车安全；79.7%照护人能掌握婴幼儿伤害的防范以及紧急处理；75.5%照护者能避免自身愤怒、焦虑、悲伤等负性情绪对婴幼儿的影响；100%照护者能避免打骂、恐吓婴幼儿。
4.回应性照护
80.1%照护者能与婴幼儿建立良好的依恋关系；68.4%照护者能及时注意到婴幼儿发出的各种信号并予以合理回应；87.8%照护者能够发现婴幼儿各种健康问题并联系家长及早进行处理；100%婴幼儿有与同伴玩耍的机会。
5.早期学习机会
79.4%照护者能有意识培养婴幼儿的生活能力和交往能力；78.6%照护者每天与婴幼儿进行有效语言交流的时间在2小时以上；87.9%照护者能够为婴幼儿提供适龄的玩具、图书；84.4%照护者能够为婴幼儿进行适龄的游戏和玩耍互动。
6.获取“医”的专业指导
82.2%的托育机构希望得到妇幼保健等专业机构的照护服务指导；100%照护人都希望能有专业机构对孩子的日常照护如睡眠、进食、排泄、生长等相关问题进行评估及干预；认为安全健康保障是婴幼儿照护的第一要务照护者占70.2%；54.4%照护人理解有关回应性照护和早期学习机会照护内涵。在获取指导途径上，排位分别为：新媒体信息—儿保就诊—线上咨询—现场指导—育儿学校—小组活动等。结果提示，目前托育机构对照护指导的需求度较高，各医疗保健特别是妇幼保健机构应不断完善针对婴幼儿养育照护的专业指导与健康服务，以进一步提升婴幼儿家庭和托育的照护质量。相关调研文章发表在《中国儿童保健杂志》。
（二）妇幼保健机构针对婴幼儿照护专业服务情况
在实际调研的41家妇幼保健机构中，涉及婴幼儿照护专业服务主要有：创建养育照护指导中心26家，占63.4%；接受过养育照护专业培训33家，占80.5%；有27家（占65.8%）开展了3项以上针对婴幼儿照护的评估项目；有34家（占83.1%）开展了针对照护相关问题如睡眠问题、进食问题、排泄问题和生长发育偏离等的干预；有23家（占56.2%）开设了育儿学校或家长课堂，传播养育照护相关知识技能；有27家（占65.9%）利用互联网信息技术关联家庭或/托育，为日常照护提供咨询指导等延伸服务。
（三）托育服务与妇幼保健机构工作衔接情况
62家托育机构中，19家（占30.6%）有明确的妇幼保健机构关联，5家（占8%）有社区或其它医疗保健机构关联。相关联的妇幼保健等机构为托育提供照护指导和针对照护问题的转介接诊服务。关联的形式主要有指导中心的延伸链接服务；妇幼保健等专业机构自办或联办托育机构的融合式服务；以及妇幼保健机构委派专业人员到辖区托育机构的现场指导服务等。41家妇幼保健机构中的26家创建养育照护指导中心机构，有23家关联托育机构提供照护指导和问题干预，其它部分专业机构也有一定形式的关联服务。
探索实践
（一）相关背景
世卫组织等国际权威机构共同发布的养育照护框架，将婴幼儿照护定义为婴幼儿健康成长所创设的环境和提供的服务，认为照护的本质是一种健康保障和促进行为。因此，保障婴幼儿健康成长（前面提到的三个具体目标）是照护的使命担当，职责所在。当前，随着我国托育照护服务工作的不断推进，照护的健康服务属性已逐渐为大家所接受，保障婴幼儿健康成长作为婴幼儿照护第一要务的理念不断深入人心。但也要看到的是，由于以往托育与学前教育的渊源更深，关联度更大，当下无论是从业人员（多为学前教育专业教师）本身还是实际业务开展、乃至学前教育界一些权威人士的认知观念，把托育按教育来对待的现象仍然不同程度地存在。
医育结合是在国家部署和推进婴幼儿照护服务大背景下应运而生的一种新型照护服务模式。医育结合的“医”，乃“健康”指向；医育结合的“育”，乃“照护”指向。医育结合即健康与照护的结合。医育结合的践行，是对“育”的提升（健康保障）和对“医”的拓展（照护服务）。
归纳起来，健康保障的措施有预防性、促进性和治疗性。对于婴幼儿来讲，前两者更多由“育（照护）”来承担，但需要接受“医（健康）”的指导；后者（治疗性健康保障）主要由“医”来承担，但需要于“育”的配合。这样医和育的职责和任务就很明确了，即“医”主要承担预防和促进的指导以及干预治疗，“育”主要承担疾病预防和健康促进的具体实施。
综上所述，医育结合不能简单理解为妇幼保健等专业机构来承担健康保障任务，也不仅仅限于卫生保健的相关工作，而是要通过日常照护的实施，来达成健康的三个目标，实现婴幼儿健康成长，即“以照护促健康”。在医育结合保障婴幼儿健康成长的过程中，照护本身是主体，妇幼保健等关联机构起到保障健康的协同作用。具体体现在医疗卫生机构的“医中有育”，即在婴幼儿健康服务过程中，要有针对照护的评估、指导和干预的照护专门服务；以及在托育机构的“育中有医”，即在日常养育照护中要有针对婴幼儿健康的监测、疾病预防和照护促进等健康保障的服务内容。我们认为这是医育结合的根本和前提。只有各自开展了相关工作，再将两者进行衔接，相互融合，才能真正让医育结合落到实处。
（二）医育结合内涵打造
◾托育机构——主要承担健康监测、疾病预防、照护促进及家庭支持。
1.健康监测
（1）建立照护档案为每一名婴幼儿建立包含主要照护记录、健康成长监测等内容的照护档案。该档案与婴幼儿健康管理档案互为补充，医与育信息有序对接。
（2）监测一日生活根据婴幼儿成长特点和规律，制订科学的保育照护细化方案，合理安排婴幼儿饮食、睡眠、身体活动、学习体验、如厕、盥洗等一日生活内容。
（3）监测健康状况常态化做好每日晨检及一日健康观察；利用生长监测图定期监测婴幼儿的体重、身长增长情况，以及里程碑发育指标等；利用高危儿预警征监测高危儿可能呈现的发育问题。监测中发现偏离及时做好与专业机构的转诊，并定期进行统计分析。同时也要关注和监测照护者的身心健康状况。
2.伤害和疾病预防
（1）安全保障打造安全卫生的生活起居与活动环境；给婴幼儿充分的心理关爱；确保食品卫生和外出活动安全；做好环境的预防性消毒。照护人员掌握窒息、跌倒伤、烧烫伤、溺水、中毒及道路交通伤等的防范和应急处理。
（2）传染病防控落实传染病疫情防控主体责任，认真执行托育机构传染病防控工作规范，落实健康监测和报告制度、卫生应急预案和各项疾病控制工作制度，有防疫物资储备和临时隔离场所。
（3）特殊需求婴幼儿照护督促家长带孩子积极参与预防接种和儿童保健。做好肥胖、消瘦、生长迟缓等营养性疾病，眼、口腔、听力等五官疾病，过敏与哮喘、癫痫及先天性心脏病等慢性病的登记监测和日常防护。
3.照护促进
（1）营养与进食科学制定带量食谱，保证婴幼儿均衡膳食，合理安排餐次和就餐时间，顺应喂养，培养婴幼儿自主进餐能力和习惯，创造良好的进餐环境。定期进行营养膳食分析。
（2）身体活动包括躯干肢体的大运动和手指精细动作等，含室内室外活动。身体活动宜贯穿在日常照护、玩耍游戏、学习体验及户外活动之中，与进食、睡眠等相协调，并有具体计划安排。
（3）睡眠照护创造良好的睡眠环境，合理安排婴幼儿睡前活动、睡床及入睡方式、睡眠姿势、睡眠时长，并将睡眠与就餐、活动、排泄等协同起来，形成一定的规律和良好习惯。对有睡眠问题婴幼儿对接专业机构，进行帮助指导与早期干预。
（4）早期学习支持尊重婴幼儿的学习意愿和能力发挥，为婴幼儿提供适合各月龄段的早期学习环境和支持条件。主要包括生活照料中学、语言交流中学、身体活动中学、游戏玩耍中学、共同阅读中学及自然与人文情景的参与体验等。
（5）做好回应性照护在日常照护中重视婴幼儿身体、情感、需求的变化，敏感观察婴幼儿的各种信号表现，给予积极适宜的回应和互动。关注婴幼儿个体差异，实施针对性照护。
4.家庭支持
（1）宣教培训通过育儿学校等形式，线上线下相结合，重点对婴幼儿养育照护知识进行系统培训，建立培训宣教、家园共育的养育生态；
（2）实操指导通过对照护风险评估、膳食制作、家庭环创、玩具配备、亲子互动及育儿分享等小组活动形式，重点对育儿技能等进行现场演示示范及情景体验等。
（3）咨询与转介通过互联互通信息手段，实现医院、托育和家庭的信息共享及答疑解惑，必要时进行转介就诊。同时，医疗机构在儿童保健服务中，对有托育需求的婴幼儿能够转介到托育机构。
◾妇幼保健机构——主要承担照护评估、育儿指导、问题干预、早期学习体验及针对家庭和托育的延伸服务等
1.照护评估
（1）照护行为：如喂养行为、睡眠行为、亲子互动等。
（2）照护人特征：如育儿技能、育儿方式、母亲焦虑抑郁、父亲参与等的评估。
（3）照护环境：如亲子关系、家庭养育环境等。
2.育儿指导
（1）现场指导：对门诊接诊、留观干预以及住院患儿家长的当面指导。
（2）线上指导：通过互联网线上平台主要针对婴幼儿家庭和托育机构等进行日常照护问题咨询和知识推送等。
（3）育儿学校指导：设置育儿学校，提供线下与线上相结合的专题和系统的照护知识与技能培训宣教。
（4）入托入户指导：指导中心与托育机构及婴幼儿家庭互联互通，专业人员定期或不定期进入托育机构和家庭进行现场指导。
3.早期学习体验
（1）创设学习场景按照不同月龄段婴幼儿身心发展规律，提供满足婴幼儿发展需求的生活与游戏场景，让婴幼儿在主动的玩耍体验中获得身心发展、能力提升。
（2）提供学习支持照护人作为婴幼儿主动学习的伴行者，与婴幼儿建立良好的亲子关系，提供丰富的感官刺激，参与玩耍和游戏活动，支持其探索行为，培养婴幼儿良好的情商，为儿童早期学习提供支持和帮助。
4.问题干预
主要针对因照护不当所导致的婴幼儿健康偏离问题的干预处理。
（1）营养与进食问题：指导照护者为婴幼儿提供适合其月（年）龄需求的充足营养和适宜喂养。对相关喂养与进食问题如“恐新”、拒食、厌食、挑食、刻板进食以及营养失衡等问题，提供针对照护者喂养行为，以及婴幼儿进食能力或进食意愿等的干预处理。
（2）睡眠问题：指导照护者从儿童出生开始就培养良好的睡眠习惯。对睡眠的常见问题如睡眠时间过短、易醒、入睡难、频繁夜奶等进行照护行为以及婴幼儿饮食生活习惯的干预处理。
（3）身体活动问题：指导照护者按照婴幼儿身心发展规律来安排对应的大运动及精细动作等身体活动内容。对运动落后或不协调婴幼儿进行个性化干预指导或转诊。
（4）过敏问题：指导照护者学会识别婴幼儿过敏的各种表现及可能的过敏原物质，及时就诊，并采用恰当的方法回避过敏原、进行环境控制。对过敏患儿，进行妥善处置或转介到相应专科进行干预治疗。
（5）体格生长不良：指导照护者正确使用生长曲线图，监测婴幼儿体重、身长等指标的增长情况，对偏离正常生长轨迹的婴幼儿提供喂养进食、疾病筛查等的干预或转诊。
（6）发育行为问题：指导照护者与婴幼儿建立良好的亲子关系，敏感观察、积极回应、合理引导婴幼儿的各种需求表达信号。对其语言言语、行为习惯、互动交流、认知反应等偏离和落后儿童进行干预或转诊。
5.医育结合延伸服务
（1）针对家庭：对所有进入指导中心就诊的婴幼儿，机构都予建立档案，进行跟踪随访指导；利用互联网信息技术手段如手机APP、微信群等形式面向婴幼儿家庭进行科学育儿宣教与咨询；通过开设育儿学校或小组活动，线上线下教学培训，让照护人系统学习照护相关知识技能；对有特殊需求的家庭进行入户访视，现场指导。
（2）面向托育机构：通过照护服务信息化平台进行托育、家庭及指导中心三方转介，即指导中心接诊中对有托育需求的婴幼儿转介到托育机构、托育机构对有儿保及疾病就诊需求的婴幼儿通过家庭转介到医疗保健机构；指导中心采取委派“健康巡查员”等形式进入到托育机构进行健康检查及卫生保健、生活照护与早期学习指导等。
医育结合有效衔接
目前，全国各地通过行业试点、机构探索、社会协作等方式，基本形成了以下3种“医育结合”照护服务模式：“融合”衔接模式，即由单一机构提供医育结合服务，兼有养育照护与医疗健康保障服务；“联合”衔接模式，即托育机构与妇幼保健机构合作，前者通过照护促进健康，后者通过指导和干预为婴幼儿健康提供保障服务，并建立双向转诊机制；“辐射”衔接模式，即妇幼保健等专业机构签约辖区多个托育机构，轮流为签约托育机构提供照护指导以及对有照护相关问题的婴幼儿进行早期干预等健康保障服务。
1.“融合”衔接模式
“融合”衔接模式由妇幼保健等单一机构为婴幼儿同时提供养育照护及健康服务，目前有两种呈现形式。一是妇幼保健机构自办公建公营的托育机构，自家保育人员承担日常照护任务，儿保人员参与对婴幼儿健康监测、疾病防护以及照护与健康促进等相关工作。如四川眉山市东坡区妇幼保健院托育中心；二是托育综合服务中心的医育结合打造。由地市级以上妇幼保健等专业机构承担规划建设和运营管理等各项任务，如山东济宁市妇幼保健院与济宁国投共建的中心。从规划上设计出“医”和“育”的各种功能布局，建设到位，人员到位，职责任务明确，流程清晰，将“医”和“育”一体化运行。如建设中的宁夏银川市妇幼保健院托育综合服务中心。
2.“联合”衔接模式
“联合”衔接模式，即托育机构与妇幼保健等专业机构合作，建立双向转介机制。一方面，由“医”方提供所关联托育机构的日常照护指导（包括特需儿童养育照护）、照护相关问题干预等婴幼儿健康保障服务，并将有托育需求的婴幼儿转介给托育机构；另一方面，托育机构定期或不定期接受“医方”专业指导，协助婴幼儿家庭转介需要就诊的婴幼儿到相应的妇幼保健等专业机构。这种方式要求托育机构与妇幼保健机构之间签订合作协议，由“医方”安排儿保医师及护理人员到托育机构照护指导，并建立婴幼儿照护档案，当有需要就诊时能协助家长进行转介就诊。如北京海淀区妇幼保健院医育结合托育中心。
3.“辐射”衔接模式
“辐射”衔接模式，即妇幼保健等专业机构签约辖区多个托育机构，轮流为签约托育机构提供照护指导以及对有照护相关问题的婴幼儿进行早期干预等健康保障服务。这就需要行业主管部门建立相应的工作机制和激励机制，真正将照护服务纳入到妇幼保健等专业机构的常态化工作内容，为托育照护服务保驾护航。如青岛市卫健委正在各区县妇幼保健院打造的照护服务模式。我们认为，这种模式应该成为今后医育结合照护服务的主打服务模式。
问题与对策
（一）存在问题
一是有关医育结合的政策配套和保障机制还不健全。目前与医育结合直接关联的上级文件主要见于2023年10月国家卫健委所发布的《关于促进医疗保健机构支持托育服务发展的指导意见》。机构开展工作的方向有待进一步细化明确，动力有待进一步加强。
二是开展医育结合工作的标准规范还较匮乏。近几年，国家和行业主管部门出台了系列托育服务标准与规范，但有关托育机构医育结合服务规范以及实施方案等还较匮乏。无论医疗卫生机构还是托育机构都只是在摸索中前行。
三是社会上对托育照护的顾虑和担心。担心孩子送托育机构的安全健康是否有保障；顾虑一些托育机构收费还是偏高，会有承担不起；担心托育照护质量，纠结将孩子送到托育是否真的比在家里看护要更好。诸方面原因导致目前入托率并不太高，也影响了医育结合推进和实施。
（二）发展对策与建议
1.政策引领，多方参与
近几年，国家和行业主管部门相继出台系列政策举措，明确了卫生牵头、多方参与、多领域合作的服务模式，强调大力发展普惠性托育服务体系，采取家庭照护、社区统筹、社会兴办、单位自办多种模式和服务形式开展照护服务，打造以托育综合服务中心为引领，有专业机构、家庭、托育及社区共同参与和发挥的综合照护服务体系和新型照护服务模式。建议国家和行业主管部门出台更多更具体可行的政策引领文件，建立医育结合工作开展的保障机制，让医疗卫生和托育照护机构有章可循；同时，建议打造包含医疗卫生机构（医育）与托育服务（托育）及家庭照护（家育）的“育共体”，形成照护服务闭环体系。
2.专业指导，质量保障
在医疗保健机构创建规范化养育照护指导中心和育儿学校，建立和完善相关标准规范，关联婴幼儿家庭和托育机构，采取线上和线下等多种服务形式，提供常态化专业指导服务，提升照护人的知识和技能。发挥医疗保健机构儿童保健学以及围产医学、新生儿医学、妇幼营养、儿少卫生以及康复医学等多学科优势，联合教育学、儿童发展心理学、大脑认知科学以及社会学等多专业领域，做好行业协会，提供优质服务。建议婴幼儿照护服务专业机构和学术团体制订和发布一些有针对性、便于实际操作的规范流程和操作指南以及实施方案等，提升医疗卫生和托育照护机构工作质量，发挥实际效能，让医育结合真正能够惠及婴幼儿及其照护人。
3.科研助力，精准照护
进行婴幼儿养育照护风险因素研究、干预研究以及养育照护和婴幼儿发展研究，促进养育照护适宜技术研发、新产品开发以及标准规范体系建设，建立婴幼儿养育照护相关的信息数据库、生物样本库，在基线数据、指南规范、预警预测、发展趋势、卫生政策以及示范推广等方面进行重点研究，产出成果，为婴幼儿健康和发展提供精准照护。
4.平台打造，信息支撑
建立在政府主管部门引领下的婴幼儿养育照护指导中心（含育儿学校）关联家庭、托育机构的信息化管理平台，将政府监管、专业指导、照护实施互联互通，提供基于数据信息的实时照护服务。建议进一步探索行之有效的医育结合融合机制，积极推进普惠托育服务的开展，将医育结合照护服务作为提升托育照护质量、拓展医疗健康服务的有力抓手，为打造适合中国国情、为建立民族服务品牌的婴幼儿照护服务模式做出贡献！
国家卫健委人口家庭司婴幼儿照护服务医育结合研究基地
作者：中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专委会主任委员 许培斌
